Agenzia Consolare d'Italia a MORON

1)Richiesta assistenza diretta

Agenzia Consolare d’Italia
MORON

RICHIESTA DI ASSISTENZA DIRETTA

Il sottoscritto/a _________________________ nato/a ________________________,

il ______ ; stato civile ___________, residente_____________________________ Via/Piazza__________________________________, telefono ___________,

iscritto nell’anagrafe consolare di __________________________-,
insieme ai seguenti familiari a carico:

Nome Cognome Data di nascita Grado di parentela

CHIEDE

di essere incluso nella lista dei connazionali indigenti per beneficiare delle seguenti tipologie di assistenza sociale:
 sussidio monetario;
 assistenza medica;
 assistenza farmaceutica;

A tale fine, essendo stato ammonito sulle responsabilità penali, civili ed amministrative derivanti da dichiarazioni false, incomplete o mendaci,

DICHIARA

1) di essere cittadino italiano;
2) di essere/non essere cittadino __________;
3) il reddito mensile totale del gruppo familiare convivente (compresi redditi da pensione, da lavoro subordinato o autonomo, redditi da immobili e da capitali) ammonta a __________;
4) i componenti del gruppo familiare convivente sono titolari delle seguenti proprietà immobiliari: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ;
5) i componenti del gruppo familiare convivente sono/non sono titolari di conti correnti bancari;
6) la spesa mensile del gruppo familiare convivente per farmaci ammonta a _____________;
7) che i dati sopra dichiarati sulla propria situazione anagrafica e di stato civile rispondono a verità e coincidono con le risultanze dei pubblici registri italiani oppure _________________;

Il/la sottoscritto/a dichiara altresì di accettare la visita domiciliare che verrà disposta, senza preavviso e in qualsiasi orario diurno, a cura di un Assistente Sociale incaricato da codesto Consolato Generale, impegnandosi a consegnare alla predetta tutta la documentazione necessaria in proprio possesso che sarà richiesta a completamento dell’istruttoria.

In fede.

Data,………….. FIRMA

_________________

N.B.: Allegare alla presente richiesta la fotocopia di un documento di identità in corso di validità.

2)Richiesta all INPS di certificazione del diritto di pensione

Agenzia Consolare d’Italia
MORON
Richiesta di certificazione
del diritto alla pensione

All’istituto Nazionale della Previdenza Sociale di:__________________________

Io sottoscritto/a
Cognome________________________________________________________________________

Nome___________________________________________________________________________

Nato/a il (gg/mm/aaaa)_____________________________________________________________

A (comune o stato estero di nascita)_______________________________________provincia____________

Codice fiscale____________________________________________________________________

Residente in

Stato___________________________________________________________________________

Città___________________________________________________________________________

Via/piazza_______________________________________________________________________

Cap_________________numero telefono______________________________________________

e-mail___________________________________________________________________________

Chiedo la certificazione del diritto alla pensione ai sensi della legge 243/2004 e allego:

Notizie sulla situazione assicurativa e particolari agevolazioni di legge

Autorizzo l’INPS a utilizzar ei dati forniti esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso (Decreto legislativo 196/2003).

Dichiaro che tutte le informazioni fornite con questa domanda (compresi gli allegati) sono veritiere e mi impegno a comunicare all’INPS, entro trenta giorni, qualsiasi variazione.

Luogo e data Firma del richiedente
______________________________ _________________________________

Documento_____________________________________numero___________________________

Rilasciato da________________________________in data________________________________

________________________________________
Delego

Il Patronato,___________________________________presso il quale eleggo domicilio ai sensi dell’art. 47 del codice civile a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente nei confronti dell’INPS per la trattazione della pratica relativa alla:
- domanda di certificazione del diritto alla pensione (ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 243/2004).
Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto.

In base all’informativa sul trattamento dei dati personali, compresi i dati sensibili (art22, Dlgs 196/2003):

1. consento che siano utilizzati solo per le finalità relative al presente mandato e per gli scopi statuari del patronato;
2. consento che i miei dati siano comunicati all’INPS.

Luogo e data Firma del richiedente
_______________________ ___________________________

Timbro del patronato

____________________________
Firma dell’operatore del patronato

3)Richiesta certificato stato di famiglia

Agenzia Consolare d’Italia
MORON
MODULO DI RICHIESTA DI CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a _____________________

Prov. _____________________ Stato _________________ il _________________________________
(giorno/-mese/ anno)

residente al seguente indirizzo: __________________________________________________________

Città _________________________ Stato ______________ CAP _________ Telefono ( )___-______

CHIEDE il rilascio del certificato di stato di famiglia di:

Nome/ ___________________________
Cognome/ ___________________________
Luogo nascita/ ___________________________
Data nascita/ ___________________________
Cittadinanza/ ___________________________
Nome del Padre/ ___________________________
Nome della Madre/ ___________________________

A tal fine acclude il pagamento della somma di …………….

Data/ ____________________ Firma/ __________________________________________

4)Richiesta certificato di residenza

Agenzia Consolare d’Italia
MORON

MODULO DI RICHIESTA DI CERTIFICATO DI RESIDENZA

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a _____________________

Prov. _____________________ Stato _________________ il _________________________________
(giorno/-mese/ anno)

residente al seguente indirizzo: __________________________________________________________

Città _________________________ Stato ______________ CAP _________ Telefono ( )___-______

CHIEDE il rilascio del certificato di residenza di:

Nome/ ___________________________
Cognome/ ___________________________
Luogo nascita/ ___________________________
Data nascita/ ___________________________
Cittadinanza/ ___________________________
Nome del Padre/ ___________________________
Nome della Madre/ ___________________________

A tal fine acclude il pagamento della somma di …………….

Data/ ____________________ Firma/ __________________________________________

5)Richiesta certificato di cittadinanza

Agenzia Consolare d’Italia
MORON
MODULO DI RICHIESTA DI CERTIFICATO DI CITTADINANZA

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a _____________________

Prov. _____________________ Stato _________________ il _________________________________
(giorno/-mese/ anno)

residente al seguente indirizzo: __________________________________________________________

Città _________________________ Stato ______________ CAP _________ Telefono ( )___-______

CHIEDE il rilascio del certificato di cittadinanza italiana di:

Nome/ ___________________________
Cognome/ ___________________________
Luogo nascita/ ___________________________
Data nascita/ ___________________________
Altra Cittadinanza/ ___________________________
Nome del Padre/ ___________________________
Nome della Madre/ ___________________________

A tal fine acclude il pagamento della somma di …………….

Data/ ____________________ Firma/ __________________________________________

6)Titolo di studio

Agenzia Consolare d’Italia
MORON

RICHIESTA DOCUMENTAZIONE A FINI DI STUDIO

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………..

nato a…………………………………………… il…………………………….. (gg/mm/aaaa)

residente a……………………… in Via/Piazza………………………….

Tel………………….. .. e-mail ………………………………………

cittadino italiano/ straniero in possesso del documento di identità…………………….

n…………..

rilasciato da…………………………………….. il………………………………………..
del quale allego fotocopia.

Avendo completato nella circoscrizione consolare di ……………..gli studi:

 _ Secondari

 _ Terziari / Universitari

Volendo ottenere in Italia:

 _ L’equipollenza secondaria

 _ Il riconoscimento di studi terziari / universitari

 _ L’iscrizione all’Università

 _ La concessione di una borsa di studio

CHIEDE IL RILASCIO DI:

 _ Legalizzazione di traduzione

 _ Dichiarazione di valore

Per i seguenti titoli di studio:
…………………………………………………………………………………………………...

………………...…………………………………………………………………………………

…………………...………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

(Specificare nome, cognome, data e luogo di nascita del richiedente se i documenti
vengono presentati da persona diversa dal titolare):

…………………………………………………………………………………………………

Specificare indirizzo e recapito telefonico:

…………………………………………………………………………………………………...

………., ……./……/…….. FIRMA

N.B.:Se spedita per posta, la presente richiesta è valida solo se accompagnata dalla fotocopia del documento d’identità in corso di validità che è indicato nella richiesta stessa.

7)Richiesta trascrizione atto di decesso

Agenzia Consolare d’Italia
MORON
RICHIESTA DI TRASCRIZIONE DI
CERTIFICATO DI MORTE

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a _____________________

Prov. _____________________ Stato _________________ il _________________________________
(giorno/-mese/ anno)

residente al seguente indirizzo: __________________________________________________________

Città _________________________ Stato ______________ CAP _________ Telefono ( )___-______

CHIEDE la trascrizione nei registri di stato civile del competente Comune italiano del certificato di morte di:

Nome/ ___________________________
Cognome/ ___________________________
Luogo nascita/ ___________________________
Data nascita/ ___________________________
Luogo e data decesso/ ____________________________________
Cittadinanza/ ___________________________
Nome del Padre/ ___________________________
Nome della Madre/ ___________________________

Si allega il certificato di morte

 con traduzione in italiano
 su formulario bilingue
 su formulario plurilingue

Data/ ____________________ Firma/ __________________________________________

8)Richiesta trascrizione atto di nascita

Agenzia Consolare d’Italia
MORON
RICHIESTA DI TRASCRIZIONE DI
CERTIFICATO DI NASCITA

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a _____________________

Prov. _____________________ Stato _________________ il _________________________________
(giorno/-mese/ anno)

residente al seguente indirizzo: __________________________________________________________

Città _________________________ Stato ______________ CAP _________ Telefono ( )___-______

CHIEDE la trascrizione nei registri di stato civile del competente Comune italiano del certificato di nascita di:

Nome/ ___________________________
Cognome/ ___________________________
Luogo nascita/ ___________________________
Data nascita/ ___________________________
Cittadinanza/ ___________________________
Nome del Padre/ ___________________________
Nome della Madre/ ___________________________

Si allega il certificato di nascita con la traduzione in italiano /su formulario bilingue/ plurilingue

Data/ ____________________ Firma/ __________________________________________

9)Richiesta trascrizione atto di matrimonio

Agenzia Consolare d’Italia
MORON

RICHIESTA DI TRASCRIZIONE DI
CERTIFICATO DI MATRIMONIO

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a _____________________

Prov. _____________________ Stato _________________ il _________________________________
(giorno/-mese/ anno)

residente al seguente indirizzo: __________________________________________________________

Città _________________________ Stato ______________ CAP _________ Telefono ( )___-______

CHIEDE la trascrizione nei registri di stato civile del competente Comune italiano del certificato di matrimonio di:

Nome sposo/ ___________________________
Cognome sposo/ ___________________________
Luogo nascita/ ___________________________
Data nascita/ ___________________________
Nome sposa / ____________________________________
Cognome sposa/ ____________________________________
Luogo nascita/ ___________________________
Luogo matrimonio/ ____________________________________
Data matrimonio/ ____________________________________
Cittadinanza/ ___________________________
Nome del Padre/ ___________________________
Nome della Madre/ ___________________________

Si allega il certificato di morte con la traduzione in italiano
 in allegato
 su formulario bilingue
 su formulario plurilingue

Data/ ____________________ Firma/ __________________________________________

10)Richiesta trascrizione sentenza di divorzio (nonUE)

RICHIESTA DI TRASCRIZIONE SENTENZA DI DIVORZIO
PRESSO I COMUNI ITALIANI

Il/La sottoscritto/a: ...............................................................................................................................................

nato a:.................................................................................................................... il ............/............/...............

chiede:

al Consolato Generale d’Italia ………….di provvedere all’inoltro della richiesta di trascrizione della sentenza di divorzio

al Comune di …………………………………

all’Ambasciata/Consolato in………………..:

Documenti di stato civile che presenta:

 Matrimonio di: ............................................................................................................................................
(nome dei coniugi)

 Divorzio di: .................................................................................................................................................
(nome dei coniugi)

Lì, __________________ ___________________________________
(data) (firma del richiedente)

Allegati alla richiesta di trascrizione di atti di stato civile stranieri

ATTI DI MATRIMONIO

Allegati da presentare

1) Certificato di matrimonio in originale rilasciato dall’Autorità straniera competente, dovutamente legalizzato

2) Traduzione ufficiale in italiano del certificato

3) Una fotocopia di tutti i documenti presentati

SENTENZE NON PRONUNCIATE DA TRIBUNALI DELLA UNIONE EUROPEA

Allegati da presentare

1) Sentenza di divorzio passata in giudicato, dovutamente legalizzata

2) Traduzione ufficiale in italiano della sentenza 1)

3) Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’art. 64 Legge n.218/1995 ( si fa in Consolato)

5) Una fotocopia di tutti i documenti presentati

11)Aggiornamento dati anagrafici

Agenzia Consolare d’Italia
MORON
DICHIARAZIONE DI CAMBIO INDIRIZZO/ TRASFERIMENTO/RIMPATRIO
(solo per i connazionali già iscritti nell’anagrafe consolare )
(Segnare con una “X” il tipo di variazione richiesta)
 DICHIARO IL NUOVO INDIRIZZO (*)
 DICHIARO IL RIENTRO/RIMPATRIO DEFINITIVO IN ITALIA (cancellazione)
 DICHIARO IL TRASFERIMENTO DEFINITIVO AD ALTRO PAESE ESTERO (cancellazione)

(*) Il cambio d’indirizzo al di fuori delle seguenti province……
implica la cancellazione automatica dall’Anagrafe Consolare di …….. ………e il trasferimento in quella
di un altro Ufficio consolare italiano. Per informazioni più dettagliate consultare il sito web ……………..

COGNOME: …………..……………………………………………………………………………..…………………..

NOME: ……………………………………………………………………………………………………………………

DATA NASCITA: ..…..../.…...../…….. LUOGO NASCITA: …..………………………………………………….

PROVINCIA (O STATO ESTERO): …………………………………………………………………………………..

STATO CIVILE: ……. (L=libero – C=coniug. – D=divorz. – S=separato – V=vedovo)

(Riportare la nuova residenza, completa di: via, numero civico, piano, scala, cap, ecc.)

INDIRIZZO: ………………………………………………………………………………………………………………

CITTA’: .……………………………………………………………………………….. Cod.Pos..: ………………...

PROVINCIA/STATO: …………………………………………………………………………………………………..

telefono normale con prefisso: ……………………………… cellulare: ………………………………………

e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………....

(Riportare solo i familiari già conviventi per i quali avviene lo spostamento)
Cognome e nome Data nascita Luogo nascita

C O N I U G E:

………………………………………………………(……/……/……)………………...………………….……………

F I G L I:

………………………………………………………(……/……/……)……..………………………………………….

………………………………………………………(……/……/……)……………..………………………………….

………………………………………………………(……/……/……)…………………..…………………………….

………………………………………………………(……/……/……)……………………………..…………………….

Data: ....……/……..../….....… Firma: …………………………………………………..

La presente dichiarazione, resa in carta libera ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive modifiche, non è soggetta ad autentica della firma. Allegare la fotocopia di un documenti d’identità valido.

12)Richiesta iscrizione AIRE di Comune italiano

Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’art.76 D.P.R.445 del 28/12/2000

DICHIARA
COGNOME: …………………………………………………………. NOME: ………………………………………

LUOGO DI NASCITA: ……………………………………………… DATA DI NASCITA: …………………………

SESSO : M F

INDIRIZZO IN …….. : …………………………………………...……………
VIA/PIAZZA CODICE POSTALE
CITTA’  0
TELEFONO
NOME DEL PADRE …………………………. NOME E COGNOME DELLA MADRE: ……………………………………………………….

STATO CIVILE: nubile/celibe separato/a Vedova/o divorziato/a convivente

coniugato/a data e luogo del matrimonio ……………………………………………………………………..

TITOLO DI STUDIO: nessuno lic. elementare Licenza media diploma laurea

PROFESSIONE: …………………………………… ………………………………………......................………………………………………….

ALTRA CITTADINANZA: ………………………………………………………. ANNO DI PRIMA EMIGRAZIONE:

DATA DI ARRIVO NELLA CIRC.NE CONSOLARE: / / PROVENIENTE DA: ………………………… STATO: ………………..

e pertanto CHIEDE di essere iscritto

COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA (o Comune di origine dei genitori per i nati all’estero): ;;;;…………………………………________________……………………………………………………………………_____……………………………………………………..……………..……………………………………………………………….….... PROVINCIA.

RICEVE LA CARTOLINA ELETTORALE: SI, DAL COMUNE DI………………………………………………………………. NO

PER GLI UOMINI: comune di leva italiano: ………………………………… situazione: ……………………………………………….

PASSAPORTO N. ……………………............

LUOGO DI RILASCIO …………………...............… DATA DI RILASCIO / /

LUOGO DI RINNOVO ……………................…...… DATA DI RINNOVO / /

CARTA D’IDENTITA’. …………………...…............

LUOGO DI RILASCIO …………………...............… DATA DI RILASCIO / /

Si prega di voler cortesemente allegare copia della documentazione relativa allo stato civile (estratto dell’atto di nascita, certificato di matrimonio, certificato di nascita dei figli, ecc.) e copia del documento di identità in corso di validità.

FAMILIARI NELLA STESSA ABITAZIONE
CONIUGE: ……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA / DATA DI NASCITA
NAZIONALITA’ CONIUGE ...........................................................................................................

FIGLI: ……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA

FIGLI NON ABITANTI NELLA STESSA ABITAZIONE :

1. ……………………………………… …………………………………..…………………………………..…………………………………..
NOME COGNOME
…………………………………………………...…………………………… …………………………… / /
COGNOME DA NUBILE LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
INDIRIZZO: …………………………………………...……………………………………………………………………
VIA/PIAZZA COD. POST
…………………………………………………...………………………………………………………
CITTA’ TELEFONO
2. ……………………………………… …………………………………..…………………………………..…………………………………..
NOME COGNOME
…………………………………………………...…………………………… …………………………… / /
COGNOME DA NUBILE LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
INDIRIZZO: …………………………………………...……………………………………………………………………
VIA/PIAZZA COD. POST.
…………………………………………………...………………………………………………………
CITTA’ TELEFONO
3. ……………………………………… …………………………………..…………………………………..…………………………………..
NOME COGNOME
…………………………………………………...…………………………… …………………………… / /
COGNOME DA NUBILE LUOGO DI NASCITA / DATA DI NASCITA
INDIRIZZO: …………………………………………...……………………………………………………………………
VIA/PIAZZA COD. POST
…………………………………………………...………………………………………………………
CITTA’ TELEFONO

IL/LA DICHIARANTE
, ………………………
_____________________________
firma per esteso

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675 del 1996
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

13)Richiesta di iscrizione all'anagrafe consolare

Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’art.76 D.P.R.445 del 28/12/2000
COGNOME: …………………………………………………………. NOME: ………………………………………

LUOGO DI NASCITA: ……………………………………………… DATA DI NASCITA: …………………………

SESSO : M F
ai sensi della Legge n.470/88
DICHIARA
di essere residente al seguente indirizzo
Via /Piazza ………………….
…………………………… : in (località)…………………………………………...……………
CODICE POSTALE
 0
TELEFONO
NOME DEL PADRE …………………………. NOME E COGNOME DELLA MADRE: ……………………………………………………….

STATO CIVILE: nubile/celibe separato/a Vedova/o divorziato/a convivente

coniugato/a data e luogo del matrimonio ……………………………………………………………………..

TITOLO DI STUDIO: nessuno lic. elementare Licenza media diploma laurea

PROFESSIONE: …………………………………… ………………………………………......................………………………………………….

ALTRA CITTADINANZA: ………………………………………………………. ANNO DI PRIMA EMIGRAZIONE:

DATA DI ARRIVO NELLA CIRC.NE CONSOLARE: / / PROVENIENTE DA: ………………………… STATO: ………………..

COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA (o Comune di origine dei genitori per i nati all’estero): ;;;;…………………………………________________……………………………………………………………………_____……………………………………………………..……………..……………………………………………………………….….... PROVINCIA.

RICEVE LA CARTOLINA ELETTORALE: SI, DAL COMUNE DI………………………………………………………………. NO

PER GLI UOMINI: comune di leva italiano: ………………………………… situazione: ……………………………………………….

PASSAPORTO N. ……………………............

LUOGO DI RILASCIO …………………...............… DATA DI RILASCIO / /

LUOGO DI RINNOVO ……………................…...… DATA DI RINNOVO / /

CARTA D’IDENTITA’. …………………...…............

LUOGO DI RILASCIO …………………...............… DATA DI RILASCIO / /

Si prega di voler cortesemente allegare copia della documentazione relativa allo stato civile (estratto dell’atto di nascita, certificato di matrimonio, certificato di nascita dei figli, ecc.) e copia del documento di identità in corso di validità.

FAMILIARI NELLA STESSA ABITAZIONE
CONIUGE: ……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA / DATA DI NASCITA
NAZIONALITA’ CONIUGE ...........................................................................................................

FIGLI: ……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
……………………… …………………………………...… …………………………… / /
NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA

FIGLI NON ABITANTI NELLA STESSA ABITAZIONE :

1. ……………………………………… …………………………………..…………………………………..…………………………………..
NOME COGNOME
…………………………………………………...…………………………… …………………………… / /
COGNOME DA NUBILE LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
INDIRIZZO: …………………………………………...……………………………………………………………………
VIA/PIAZZA COD. POST
…………………………………………………...………………………………………………………
CITTA’ TELEFONO
2. ……………………………………… …………………………………..…………………………………..…………………………………..
NOME COGNOME
…………………………………………………...…………………………… …………………………… / /
COGNOME DA NUBILE LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
INDIRIZZO: …………………………………………...……………………………………………………………………
VIA/PIAZZA COD. POST.
…………………………………………………...………………………………………………………
CITTA’ TELEFONO
3. ……………………………………… …………………………………..…………………………………..…………………………………..
NOME COGNOME
…………………………………………………...…………………………… …………………………… / /
COGNOME DA NUBILE LUOGO DI NASCITA / DATA DI NASCITA
INDIRIZZO: …………………………………………...……………………………………………………………………
VIA/PIAZZA COD. POST
…………………………………………………...………………………………………………………
CITTA’ TELEFONO

IL/LA DICHIARANTE
, ………………………
_____________________________
firma per esteso

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675 del 1996
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Mappa | Note Legali | Credits | F.A.Q.